Colega médico, em qualquer que seja a sua especialidade, a queixa de insônia é uma constante no consultório. É uma das condições mais prevalentes na prática clínica global. Contudo, a forma como lidamos com ela parece ter parado no tempo. Observo, com uma preocupação que cresce ao longo de minhas mais de duas décadas em Medicina do Sono, que a abordagem padrão frequentemente se resume a uma prescrição, encarando a insônia como um mero sintoma a ser suprimido. Trata-se a ansiedade, a depressão ou as queixas do climatério, e anexa-se um indutor do sono como um apêndice terapêutico, sem um plano claro de início, meio e fim.
Essa prática, embora comum, ignora uma verdade fundamental que a ciência do sono consolidou: a insônia crônica se torna autossustentável. Ela estabelece seus próprios mecanismos e persiste, mesmo que o gatilho inicial seja controlado. Portanto, é preciso afirmar de forma direta: insônia é uma doença. Ela possui critérios diagnósticos próprios, classificação internacional e, mais importante, um tratamento de primeira linha que não é farmacológico. Acreditar que tratar a comorbidade resolverá a insônia é uma aposta que, na maioria das vezes, resulta em frustração para o paciente e para o médico.
Meu objetivo aqui não é criticar a prática de ninguém, mas compartilhar uma perspectiva clínica construída com a experiência de quem viu a Medicina do Sono evoluir no Brasil. Quero multiplicar o cuidado com o sono, educando profissionais de saúde para que seus pacientes sejam mais bem assistidos. Precisamos mudar nosso olhar e entender por que a insônia crônica continua sendo avaliada e tratada de maneira equivocada, e como podemos corrigir esse curso com conhecimento estruturado e aplicabilidade imediata.
O Diagnóstico Ignorado: A Insônia Crônica Como Entidade Própria
Um dos maiores equívocos na prática clínica é tratar a insônia como um dano colateral de outra condição. A ansiedade causa insônia. A depressão causa insônia. O estresse causa insônia. Essas afirmações estão corretas, mas são incompletas. Elas descrevem o estopim, não o incêndio que se alastra depois. A classificação internacional dos transtornos do sono, há anos, abandonou a distinção entre insônia ‘primária' e ‘secundária'. Essa mudança não foi semântica. Ela reflete a evidência robusta de que, uma vez estabelecida, a insônia crônica se mantém por mecanismos cognitivos e comportamentais próprios.
O paciente começa a associar o quarto e a cama com frustração e ansiedade, em vez de descanso. Ele desenvolve crenças disfuncionais, como ‘preciso de 8 horas de sono para funcionar, senão meu dia está perdido'. O estado de alerta mental e físico, a hiperexcitação, torna-se a norma à noite. Esses fatores, juntos, criam um ciclo vicioso que perpetua a dificuldade para dormir, independentemente da condição que a precipitou. Por isso, a insônia tem um código próprio na CID (G47.0 ou F51.0) e critérios diagnósticos claros: dificuldade de iniciar ou manter o sono, ou despertar precoce; prejuízo funcional durante o dia; frequência mínima de três vezes por semana, por pelo menos três meses; e a dificuldade persistir apesar de condições adequadas para o sono.
A consequência clínica dessa compreensão é imensa. Tratar a depressão de um paciente pode melhorar seu humor, mas não necessariamente resolve a insônia que se tornou um transtorno independente. Oferecer apenas um ansiolítico pode ajudar a conter a ansiedade, mas não desmonta as associações aprendidas que ativam o estado de alerta na hora de deitar. Reconhecer que a insônia é uma doença significa aceitar que ela exige uma avaliação e um plano terapêutico específicos, direcionados a esses mecanismos de perpetuação.
Por que a Abordagem Centrada em Fármacos Frequentemente Falha?
Diante de um paciente que não dorme, a prescrição de um hipnótico parece o caminho mais curto para o alívio. É uma solução rápida, tangível e que oferece uma resposta imediata à angústia de quem passa noites em claro. No entanto, essa abordagem, quando isolada, é uma estratégia incompleta e potencialmente problemática. O Consenso Brasileiro de Insônia de 2023 é explícito ao apontar a frequência com que a terapia farmacológica é utilizada sem um plano de retirada ou como única modalidade de tratamento, uma observação que confirmo em minha prática diária ao receber pacientes que usam o mesmo medicamento há anos, sem acompanhamento adequado.
A falha dessa estratégia não está no medicamento em si, mas na sua aplicação descontextualizada. O fármaco pode induzir ou manter o sono, mas não ensina o paciente a dormir por conta própria. Ele não corrige as crenças disfuncionais sobre o sono, não desfaz a associação negativa com o ambiente de dormir e não reduz a hiperexcitação fisiológica que está na base da insônia crônica. O medicamento funciona como uma ‘muleta química'. É útil para uma fratura aguda, mas não pode substituir o processo de reabilitação que fortalece o músculo e restaura a função.
O uso crônico e isolado de medicamentos para dormir pode levar à tolerância, dependência e efeitos colaterais que afetam a cognição e o equilíbrio durante o dia. Pacientes chegam ao consultório do especialista em sono após anos de peregrinação, utilizando múltiplos fármacos, muitas vezes em combinações não recomendadas, e com a sensação de que ‘já tentaram de tudo'. Na verdade, eles tentaram variações da mesma estratégia: a supressão química do sintoma. O tratamento real, que aborda a estrutura da doença, nunca foi oferecido.
Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC-I): O Tratamento Padrão-Ouro Subutilizado
Se a afirmação central é que a insônia é uma doença, então qual é o tratamento específico para ela? A resposta, com o mais alto nível de evidência científica e recomendação unânime em todas as diretrizes internacionais, é a Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia, ou TCC-I. O próprio Consenso Brasileiro de 2023, com 100% de concordância entre os especialistas, a define como o padrão-ouro de tratamento não farmacológico. Apesar disso, ela permanece largamente desconhecida e inacessível para a maioria dos pacientes.
A TCC-I é um protocolo estruturado, geralmente de quatro a oito sessões, que visa reverter os fatores que perpetuam a insônia. Ela não é uma conversa vaga sobre ‘pensar positivo'. É uma intervenção ativa que combina componentes comportamentais e cognitivos. Na parte comportamental, técnicas como o controle de estímulos (reassociar a cama ao sono) e a restrição do tempo na cama (aumentar a eficiência do sono) são fundamentais. São contraintuitivas, mas extremamente eficazes. Na parte cognitiva, o trabalho é identificar e reestruturar pensamentos e crenças disfuncionais que geram ansiedade e frustração em relação ao sono.
Por que, sendo tão eficaz, a TCC-I é tão pouco oferecida? A resposta está na formação médica. A grade curricular da faculdade de medicina e da maioria das residências, independentemente da especialidade, não inclui um treinamento estruturado em Medicina do Sono. Poucos profissionais sabem conduzir as sessões de TCC-I. A consequência direta é um gargalo de acesso. Os pacientes ficam sem o tratamento de primeira linha não por falta de evidência, mas por falta de profissionais capacitados para oferecê-lo. Isso deixa o campo aberto para a abordagem farmacológica isolada, que se torna a única opção viável na percepção de muitos médicos e pacientes.
É importante destacar também o papel da higiene do sono. Orientações como evitar cafeína à noite ou ter um quarto escuro são válidas, mas insuficientes. O Consenso Brasileiro é claro: a higiene do sono não é recomendada como intervenção isolada para insônia crônica. Ela deve estar inserida no contexto da TCC-I, mas nunca substituí-la. Prescrever apenas higiene do sono para um paciente com insônia crônica é como recomendar uma dieta saudável para tratar uma apendicite. A intenção é boa, mas a ferramenta é inadequada para a complexidade do problema.
Um Novo Olhar: Como Integrar a Avaliação da Insônia como Doença na Prática Diária
Entendo perfeitamente que a rotina do consultório é corrida e que nem todos podem ou desejam se tornar especialistas em sono. Meu objetivo, como disse, é outro: fazer com que o conhecimento sobre sono agregue valor à sua prática, trazendo mais saúde e resultados para seus pacientes. Adotar a perspectiva de que a insônia é uma doença não exige uma revolução no seu atendimento, mas uma mudança de postura e a incorporação de ferramentas simples.
O primeiro passo é ouvir ativamente. Quando um paciente mencionar que ‘não dorme bem', resista ao impulso de pensar imediatamente em qual fármaco prescrever. Investigue. Pergunte sobre o tempo para iniciar o sono, o número de despertares, o horário em que acorda e se consegue voltar a dormir. Questione sobre o impacto no dia seguinte: cansaço, irritabilidade, dificuldade de concentração. Essas perguntas simples já começam a delinear se estamos diante de um quadro que atende aos critérios para o transtorno de insônia crônica.
O segundo passo é usar ferramentas validadas. A aplicação de questionários como o Índice de Gravidade da Insônia (IGI) ou o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI) pode ser feita rapidamente e fornece dados objetivos para o diagnóstico e acompanhamento. Outra ferramenta poderosa é o diário do sono. Pedir ao paciente que anote, por uma ou duas semanas, seus horários de deitar, levantar, a percepção do tempo de sono e os despertares, oferece um panorama riquíssimo dos padrões comportamentais associados à insônia.
Com essas informações em mãos, sua decisão clínica se torna muito mais qualificada. Você será capaz de diferenciar uma queixa pontual de sono de um transtorno crônico estabelecido. Poderá explicar ao paciente que o problema dele tem nome e um tratamento específico, que vai além do remédio. E, mais importante, saberá quando a abordagem inicial não é suficiente e o encaminhamento para um profissional treinado em TCC-I ou para um médico do sono se faz necessário. Esse ajuste no olhar já representa um avanço imenso no cuidado oferecido.
“A insônia crônica não é um sintoma a ser suprimido, mas uma condição a ser tratada com técnica, estrutura e um plano terapêutico claro.”
Repensar a insônia é um ato de responsabilidade clínica. Abandonar a visão de que ela é apenas um reflexo de outros problemas e encará-la como o que ela é, uma doença autônoma, nos permite sair do ciclo de tratamentos ineficazes e frustração mútua. A super-prescrição de medicamentos, muitas vezes sem um diagnóstico preciso ou um plano de desmame, e a subutilização da TCC-I são as duas faces da mesma moeda: a falta de um olhar aprofundado e treinado sobre o sono na prática médica geral.
Como médicos, temos o dever de nos atualizar e oferecer o melhor cuidado possível com base nas evidências disponíveis. A evidência para o tratamento da insônia crônica é clara e aponta para uma abordagem estruturada, que combina intervenções comportamentais e cognitivas como primeira linha. Meu convite a você, colega, é que comece a incorporar essa visão em seu consultório. Comece a perguntar mais sobre o sono, a usar as ferramentas de avaliação e a considerar a TCC-I como uma opção terapêutica real. Ao fazê-lo, você não apenas tratará melhor seus pacientes com insônia, mas também verá o impacto positivo na gestão das comorbidades cardiovasculares, metabólicas e de saúde mental que você já acompanha. Vamos juntos multiplicar o número de pessoas que cuidam bem do sono no Brasil.
